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O Acidente Vascular Encefálico isquêmico (AVEi) caracteriza-se pelo infarto agudo do sistema nervoso central, clinicamente definido por déficits neurológicos que persistem por mais de 24 horas ou pela evidência de imagem de lesão isquêmica. Representa uma das principais causas de mortalidade e incapacidade permanente no Brasil e no mundo. Sua etiologia é multifatorial, sendo fortemente associada a fatores de risco modificáveis, como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, aterosclerose carotídea e fibrilação atrial. Adicionalmente, comorbidades como diabetes mellitus, doença renal crônica e obesidade, somadas ao tabagismo e etilismo, elevam significativamente a suscetibilidade ao evento.

Fisiopatologia e Janela Terapêutica:

A interrupção do fluxo sanguíneo cerebral provoca danos teciduais rápidos, estimando-se a perda de cerca de 1,9 milhão de neurônios a cada minuto de oclusão não tratada. Fisiopatologicamente, distingue-se o núcleo do infarto (lesão irreversível) da penumbra isquêmica — área adjacente hipoperfundida, mas viável, que é o alvo das terapias de reperfusão. Portanto, a intervenção precoce (trombólise endovenosa ou trombectomia mecânica) é tempo-dependente e exige protocolos assistenciais rígidos para garantir o salvamento do tecido em risco.

Quadro Clínico e Diagnóstico por Imagem:

A suspeita clínica deve ser imediata diante de qualquer déficit neurológico focal de instalação súbita. Embora o quadro clássico envolva paresia, assimetria facial e disartria/afasia, apresentações atípicas podem ocorrer, especialmente em lesões de circulação posterior, manifestando-se com rebaixamento do nível de consciência, vertigem, disfagia, cefaleia ou confusão mental aguda. A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o método de escolha inicial, primariamente para descartar hemorragia. É crucial ressaltar que, nas primeiras horas, a TC pode ser normal (ausência de sinais precoces de isquemia) ou ter baixa sensibilidade para lesões de fossa posterior; portanto, uma TC normal não exclui o diagnóstico de AVEi nem deve atrasar o manejo.

Abordagem Inicial e Anamnese Dirigida:

O manejo na fase aguda deve ser ágil e sistematizado para viabilizar a reperfusão. A anamnese deve ser objetiva, idealmente colhida com familiares ou testemunhas, focando em três pilares decisivos para a conduta terapêutica: 1. Determinação do "Ictus": Qual foi o último horário em que o paciente foi visto assintomático? (Crucial para definir a janela terapêutica). 2. Histórico Médico: Antecedentes mórbidos relevantes e uso contínuo de medicações (especialmente anticoagulantes). 3. Checklist de Segurança: Investigação ativa de contraindicações absolutas para a trombólise endovenosa.

Estabilização Clínica e Medidas Gerais:

Concomitante à avaliação neurológica, deve-se garantir a estabilidade clínica seguindo a sistematização ABCDE. É prioritário estabelecer o acesso venoso periférico e realizar a monitorização contínua dos sinais vitais. O controle dos parâmetros fisiológicos é decisivo para o prognóstico:

Controle Glicêmico: A hipoglicemia (< 60 mg/dL) mimetiza sinais de AVE e deve ser corrigida imediatamente. Hiperglicemias severas também exigem controle, mas evita-se a correção agressiva sem hipoglicemia documentada.
Manejo Pressórico: Em candidatos à reperfusão, a hipertensão extrema deve ser controlada agressivamente para níveis seguros (PA < 185x110 mmHg) antes do início da trombólise, utilizando anti-hipertensivos endovenosos se necessário.
Avaliação Neurológica: Aplicação da escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para quantificar a gravidade do déficit. Terapia de Reperfusão - Trombólise Endovenosa: A trombólise com Alteplase (rt-PA) é a terapia padrão para pacientes elegíveis, desde que iniciada dentro da janela terapêutica de 4,5 horas do ictus.
Posologia: A dose é de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg). Administra-se 10% da dose total em bolus endovenoso (1 minuto) e o restante em infusão contínua por 60 minutos.
Manejo Pressórico rigoroso: A pressão arterial deve ser mantida < 185x110 antes do procedimento e < 180x105 mmHg nas primeiras 24 horas após a infusão para reduzir o risco de complicações hemorrágicas.
Monitorização: Durante e após a infusão, a vigilância deve ser intensiva para detectar complicações como transformação hemorrágica sintomática (suspeitar se houver cefaleia, náuseas ou piora neurológica) ou angioedema orolingual.
Nota Atual: Diretrizes recentes consideram o uso de Tenecteplase como alternativa eficaz, especialmente em casos de oclusão de grandes vasos que seguirão para trombectomia, devido à sua facilidade posológica (bolus único).

Terapia de Reperfusão:

Trombectomia Mecânica Para pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação anterior (ex: carótida interna ou cerebral média proximal), a trombectomia mecânica é o tratamento de escolha, podendo ser realizada de forma combinada à trombólise (bridging) ou isolada.

Janela Padrão: Indicada preferencialmente nas primeiras 6 horas do início dos sintomas.
Janela Estendida: Pode ser considerada entre 6 e 24 horas em pacientes selecionados que apresentem mismatch clínico-radiológico favorável (pequena área de infarto com grande área de penumbra), avaliado por tomografia ou ressonância com perfusão.
Cuidados Pós-Procedimento: Exige controle pressórico rigoroso (geralmente PA < 180x105 mmHg nas primeiras 24h) para evitar lesão de reperfusão.

Cuidados Gerais Adicionais e Conclusão:

Para garantir o sucesso das terapias de reperfusão e prevenir lesões secundárias, recomenda-se a adoção de cuidados gerais rigorosos, com atenção especial à pressão arterial e aos seguintes parâmetros: